加拿大护士乱打针致死！曾在印从业多年

一名被认定为“严重无能或严重疏忽”的加拿大曼尼托巴省印度裔护士，在承认错误给药导致患者心脏骤停后，被吊销执照并罚款1万加元。

根据监管机构发布的消息，这名护士在去年秋天错误地给一名患者注射了芬太尼和另一种药物，导致患者心脏停止跳动。

曼尼托巴省注册护士学院（College of Registered Nurses of Manitoba）1月28日发布的裁决书称，尼帕本·帕特尔（Nipaben Patel）在去年11月的一次听证会上承认了四项指控，第五项指控已被撤销。

裁决书写道：“该注册护士所承认的专业不当行为极其恶劣（egregious）。”

“她未能理解自身职责、未能认识到自身经验和能力的局限性，也未能进行沟通或协作，表现出令人震惊的判断力缺失。”

未经医生同意 擅自错误使用高风险药物

裁决指出，2024年11月，帕特尔在曼尼托巴省北部的林恩湖（Lynn Lake）执勤时，在未获得医生事先同意的情况下，向一名患者注射了芬太尼（fentanyl）和琥珀胆碱（succinylcholine），这两种药物都属于“高警示药物”。

该名55岁的患者随后出现呼吸或心脏骤停。

委员会表示，帕特尔未遵循高风险药物的用药规范，也未对患者进行必要的检查。

裁决称：“当患者生命体征开始不稳定时，她未采取干预措施，也未通知其他医疗团队成员。”

13年前曾在印度执业

根据双方认可的事实陈述，帕特尔曾于2004年至2010年在印度担任注册护士和助产士。2012年，她来到加拿大，担任护理助理。

她于2017年通过英语语言能力测试，并在2017年至2023年期间在曼尼托巴省注册为执业护士（LPN），部分时间在长期护理机构和北部社区的外包机构工作。

2023年，她取得了纽约州注册护士执业资格，随后在安大略省注册，并通过跨省执业认可通道（endorsement portal），绕过临床能力评估，成功在曼尼托巴省注册为注册护士。

学院表示，她于2023年8月在曼尼托巴省获得RN执照，当时国家护理评估服务机构（NNAS）认定她在印度的经验“足够”。

然而，在此之前，她已经13年未以注册护士身份执业。

事件经过

2024年1月，帕特尔开始在Lynn Lake接合同工作。事发当天，该名患者被发现倒在家中地板上后送医。

当时值班人员包括帕特尔、另一名护士、一名临床护理助理和一名医生。

医生决定将患者通过空中救护（LifeFlight）送往温尼伯，并认为患者最终需要插管，但当时情况稳定，可以先使用面罩供氧。

裁决指出，帕特尔误解了医生的指示和现场情况。

她从上锁的药柜中取出芬太尼，却未在麻醉药登记表中记录用药对象；随后又从冰箱中取出琥珀胆碱。

她未对任何注射器进行正确标注，也忽视了多项安全警示。

按照曼尼托巴省卫生机构 Shared Health 的规定，高风险药物必须进行“双人复核”，但她并未执行。

随后，帕特尔在未通知同事、未有医生在场的情况下，先给患者注射了琥珀胆碱。

在接下来的四分钟内，她眼看着患者血氧水平持续下降，随后又注射了芬太尼。

六分钟内，患者出现呼吸和心脏骤停。随后启动“蓝色代码”（code blue），急救人员开始心肺复苏。

医生接手后，患者恢复呼吸。

事后行为引发更大问题

裁决指出，帕特尔错误地认为自己得到了医生的口头许可，但随后承认事实上并未获得任何医嘱。

事后，她要求医生事后补写一份书面医嘱，证明她有权限给药，但医生拒绝了。

第二天，她辞职。

约一周后，该名医生向护士学院提出正式投诉。学院CEO和注册官将此案列为紧急事项处理，并临时吊销了帕特尔的执照。

调查发现，她此前从未使用过琥珀胆碱，甚至“并不知道该药物的用途”。

吊销执照 + 罚款

调查小组建议吊销其执照，并处以2.5万加元罚款；最终裁决为：

• 永久吊销护士执照

• 正式谴责

• 罚款1万加元

裁决称其行为“令人震惊”，并强调该决定对于维护公众信任、保障患者安全至关重要。

裁决还指出：“如果当初在2023年对她进行临床能力评估，这场几乎致命的事件很可能可以避免。”

政策争议仍在继续

报道还指出，曼尼托巴省的护士监管机构——与加拿大其他监管机构一样——必须承认其他省份作出的注册决定。

2022年，当时的进步保守党卫生厅长奥黛丽·戈登（Audrey Gordon）曾指示曼尼托巴省注册护士学院，不再执行所谓的“执业时效性”（currency of practice）要求。

该要求原本规定，已在其他司法辖区注册、但希望在曼尼托巴省执业的护士（即“劳动力流动申请者”），必须证明其在加拿大有一定小时数的执业经验。该要求适用于在省外受训的护士。

2024年秋，新民主党（NDP）上台执政后，学院重新实施该要求。但卫生厅长乌佐玛·阿萨格瓦拉（Uzoma Asagwara）随后要求学院取消该规定，理由是其可能违反《加拿大自由贸易协定》的相关条款。

学院首席执行官兼注册官黛布·伊莱亚斯（Deb Elias）表示，一些申请人正在利用该协定“钻空子”，先在其他省份注册，再转到曼尼托巴省执业。

她在周四发表声明称，放宽对跨省执业护士的要求，正是学院对省政府持续指令的“核心关切”。

学院目前正寻求与省政府官员会面，重新审查这一指令。

省长回应

曼尼托巴省省长瓦布·基纽（Wab Kinew）表示，他愿意会面，但也希望学院“保持开放态度”。

他在一次无关新闻发布会上对记者表示：“很多人多年来一直呼吁这个学院需要现代化、与时俱进。”

“这类报告当然令人难受，但你也不能忽视多年来一直有人倡导为护士创造更多机会……让来自世界各地、尤其是来自加拿大其他地区的护士，更容易在我们省执业。”