我们上次说了罗伯特的生活态度与习惯相当程度上引发和加重了他的乙型糖尿病。之前我们讨论了艾伦的生活方式如何让他较好地延缓了甲型糖尿病对健康的影响。这次我们讨论一下乙型糖尿病的危害，预防与治疗。
乙型糖尿病一般是渐发的。正常情况下，我们体内的胰腺会根据我们从饮食中摄入的糖分，也就是血液中的血糖含量，分泌出足量的胰岛素令身体各部位的组织细胞使用这些糖分，或将多余的糖分转化为脂肪储存起来。如果我们长期在饮食中摄入过量的糖分，胰腺只好勉为其难地分泌更多的胰岛素来降解多余的糖分，组织细胞也只好更努力地使用和储存这些糖分。如果我们把罗伯特比喻为一个不负责任的驴主人，不断往毛驴背上加货物并吆喝着毛驴赶路，胰腺与组织细胞就如同两头长期超负荷跋涉的毛驴，最终会过劳和早衰。这时胰腺分泌的胰岛素不再升高，甚至渐少，组织细胞对胰岛素的敏感度也降低，不再努力利用或储存血糖。同时随着年龄的增大，胰腺与组织细胞的活力也会下降。这些因素合并的结果就是血糖逐渐升高，并发展为糖尿病。另外，乙型糖尿病也有一定的遗传因素。
乙型糖尿病早期的病征一般不明显， 所以不少患者是在体检中偶然发现的，或者是如罗伯特那样，在病情发展到一定程度时才发现。糖尿病早期最直接的诊断方法是检验血液中葡萄糖的含量，包括随机检验血糖高于每升11.1毫摩尔，禁食8小时以上空腹血糖高于每升7毫摩尔，口服75克葡萄糖2小时后血糖高于每升11.1毫摩尔，糖基化血红蛋白（HbA1c）高于6.5%。
知道了糖尿病如何形成，预防和治疗糖尿病也就不显得那么难了。平时减少饮食中热量的摄入可以降低胰腺和组织细胞的负担，经常的体育运动可以增强组织细胞的活力，令其有效地使用血糖。注意体重也有助于避免糖尿病。按加拿大糖尿病防治协会的统计，加拿大的乙型糖尿病患者中百分之八十到九十体重过高。乙型糖尿病的发病率在发展中国家不断升高，估计与当地生活标准的提高和人口的饮食锻炼未能跟进密切相关。这个情况在中国尤为明显。按照国内的统计数据1980年时中国糖尿病患者人数约为人口总数的1%，但近年已快速升高到10%以上。在北美洲糖尿病高发人群包括亚裔和非裔移民，主要原因就是这些移民来北美洲后饮食习惯由原住地的低热量饮食改变为北美洲的高热量饮食，健康观念与体育锻炼却没有相应改变。
我们在艾伦的故事里提到过血糖增高会影响微血管的健康，进而影响到全身各个器官的功能，这里我们具体的讲一下糖尿病对人体几个最重要的器官与其功能的影响。
在心血管系统方面，我们在罗曼与史密斯的故事里谈过一般情况下血管动脉粥样硬化的形成，也就是胆固醇和脂肪沉积在血管内壁的过程。这个过程其实与血管内壁的健康有相当大的关系。如果血管内壁平滑无损，胆固醇就不容易沉积。如果血管内壁因为炎症等其它原因有了损伤，胆固醇和脂肪就容易在这些部位沉积，进而形成斑块。在糖尿病人身上，过高的血糖会损伤血管的内壁，令血管粥样硬化更容易发生，斑块更易形成，进展也更快，所以糖尿病人更容易患高血压和其他心血管病。高血压增加血管内壁压力因而损害血管，高血糖又损伤血管内壁，加快血管粥样硬化并因此提高血压，如此恶性循环，所以患有糖尿病的心血管病人心肌梗塞与中风的发生机会比普通人高很多。罗伯特除了服用糖尿病药物以外，也需要服用抗高血压药和抗胆固醇药，就是这个原因。
在泌尿系统方面，高血糖对肾脏带来很大损害。我们知道肾脏其实就是大量的微血管盘在一起将，血液流过肾脏而将废物过滤排出。正常人的两个肾每天会过滤约1700升的血液，其工作量之大可想而知，那么肾里面这些微血管的健康也就非常重要了，而高血糖偏偏损害这些微血管的内壁，令其过滤功能减弱，血液里的蛋白质也因此可以穿过血管壁而进入尿液。所以糖尿病人除了糖尿的问题，也有蛋白尿的问题。情况严重的会发展为肾衰竭。
在神经系统方面，由于高血糖损害了微血管，微血管不能正常地给周围的神经细胞提供养分，令这些神经坏死，因而引起麻木，烧灼，针刺等各种感觉。这些情况一般先发生在手脚部位，因为这里的血液循环本身最弱，渐渐向其他部位发展，严重的会令手脚失去知觉。如果消化系统的神经受到损坏，病人会有恶心，呕吐，腹泻，便秘的感觉。
在生殖系统方面，百分之三十四到四十五的男性糖尿病患者有阳痿的问题。这很容易解释。阳痿的问题一般是阴茎血液循环不良与神经系统刺激不够的问题，糖尿病人在这两方面都受到损害。女性的生殖系统也会会受到类似男性生殖系统的影响。
在眼睛方面，我们的视网膜上有很多微血管和神经，是视觉的重要组织。由于高血糖影响了视网膜内部微血管的健康，我们的视线就会受到影响，最终会导致失明，这在我们以前讲过的艾伦身上表现出来了。另外糖尿病人也更容易得白内障和青光眼等眼病。
在中枢神经方面研究人员发现糖尿病人的老年痴呆症发病率一普通老年人高很多。抑郁症的发病率在糖尿病人身上也比普通人高很多。
糖尿病对免疫系统的影响也很大。由于糖尿病患者的免疫能力大大下降，他们容易感染各种疾病。在加拿大的糖尿病人一般可以免费接受注射各种疫苗。
综合糖尿病对各个系统的影响，老年糖尿病人容易患糖尿病足的原因也就显而易见。前面我们说过糖尿病影响皮肤的健康。脚部平时承受鞋子或道路的挤压摩擦，这部分的皮肤也更易破损。糖尿病会导致神经损伤。神经损伤后正常的痛感受到影响，这对脚部的神经尤为明显。由于糖尿病人痛感不强，这些小伤经常不被病人注意。糖尿病对血管的损害造成了周边血管特别是四肢血管的血液循环不良，伤口愈合会变慢。另外由于糖尿病减弱病人的免疫系统，伤口容易感染发炎。如不及时治疗炎症就容易发展为溃疡和组织坏死，并涉及整个脚部和腿部。约15%的糖尿病人会有糖尿病足的问题。糖尿病足溃疡如果不及时处理，会引起组织坏死并导致截肢。我曾经见过一位老年糖尿病患者因为剪脚趾甲不小心剪破了皮，发展为感染后需要截肢的情况。而糖尿病如果发展到要截肢的情况，病人也没有多少生活可言了。这种情况下的病人多有心血管系统和肾脏的并发症。截肢后的糖尿病人两年后的存活率只有一半左右。
对糖尿病的预防方面，注意运动与饮食健康对防治糖尿病很重要。具体的说就是控制热量也就是糖分的摄入(对于人体来说热量与糖分是一回事)。除了控制食物的总量，健康的饮食应包含较多的纤维素和蛋白质，及适量的淀粉质(糖分)。我们在艾伦的故事里也讨论过不同淀粉质对血糖影响的不同。如果我们吃下的淀粉质在体内迅速转变为血糖并令血糖快速增高，我们的胰脏就需要迅速的分泌相应的胰岛素来降解这些血糖，久而久之就导致胰岛素分泌系统疲劳，是引起糖尿病的一个原因。哪些淀粉质在体内转变为血糖较慢呢？我们可以用食物的血糖指数作为参考。
加拿大内科医生詹金斯(Jenkins)于1981年提出的食物血糖指数被医学与营养学广为接受，是饮食健康的一个重要概念。血糖指数其实就是测量食物在体内变成血糖所需的时间。对含有相同糖量的不同淀粉质来说，我们吃了血糖指数高的食物后血糖会快速增高，之后又快速降低。血糖指数低的食物让血糖缓慢增加，缓慢下降，对胰岛素分泌系统的刺激较小，有助于避免糖尿病。各种食物的血糖指数不同，例如豆类和玉米颗粒比米饭和面食低很多；苹果和梨子比西瓜和葡萄低很多；各种青菜比南瓜，胡萝卜和甜菜低很多。从以上的几个例子我们可以看到一个趋势，就是需要多咀嚼的食物因为含有更多的纤维素，血糖指数一般比较低。经过细磨或提炼的食品口感较好，大家也觉得较易消化，因而比较欢迎，但一般没有粗粮健康。例如精面面包不如粗面面包健康，玉米粉不如玉米颗粒健康，煮得透的面条比稍煮的面条血糖指数高。
含纤维素多的食物如水果蔬菜，豆类，坚果仁等也是较健康的食品。健康的蛋白质包括鱼肉，鸡肉和奶制品。猪，牛，羊肉由于含胆固醇和饱和脂肪较多，应该少吃。与饱和脂肪比较起来，不饱和脂肪其实是好的食品，例如牛油果（又叫鳄梨、油梨、奶油果）,橄榄和橄榄油，菜油，花生油等。不饱和脂肪可以降低血液内的胆固醇，同时较慢地转化为热量，减小了血糖的波动，是较有益的食物。不过由于脂肪的热量较高，不宜进食太多。
酒精能使血糖发生波动，空腹饮酒可以引发低血糖，而醉酒又可能掩盖低血糖的表现，所以糖尿病人不宜饮酒。吸烟对心血管系统有较坏的影响，糖尿病人尤其应该避免吸烟。
经常运动对预防糖尿病也很重要。在运动时我们体内大部分的组织细胞都活跃起来，对血糖的降解与使用能力增加，对胰岛素更敏感，这些都会降低体内的血糖，长此以往对身体的健康很有益处。
如果控制饮食和适度锻炼达不到控制血糖的目标，下一步骤就是用药物控制。罗伯特对前两项都不注意，所以他较早开始用药。既然糖尿病是由于身体对胰岛素产生抵抗力以及胰岛素分泌不足引起的，治疗的药物自然包括提高机体对胰岛素的反应能力和增加体内胰岛素分泌两类药。口服药物二甲双胍(metformin）是最常用的降糖药，也是治疗糖尿病的首选药。主要机制是增加机体对胰岛素的敏感性，提高体内现有胰岛素的效应，并减少肝脏转化生产葡萄糖的数量。常用剂量为500毫克到1000毫克每日两到三次。不良反应较少，一般包括恶心，肠胃不适等，饭后服用有助于减少不良反应。服用二甲双胍应避免饮酒，避免药物互动反应而引起中毒。优降糖（glyburide)是另一类糖尿病药的代表，主要机制是增加体内胰岛素的分泌量，常与二甲双胍并用，利用互补机制双管齐下控制血糖。常用剂量为2.5-5毫克一日两到三次。由于优降糖增加胰岛素的分泌，可能引起低血糖，所以也应该饭后服用。主要不良反应包括低血糖，肠胃不适。长期服用可能影响肾功能。患者需要了解低血糖症状与处理方法以保障用药安全。用药请遵照医嘱和参考专业书籍。近期促进体内胰岛素分泌的新药较多，包括捷诺维（Januvia),格列齐特（Gliclazide）等，作用机制均是通过不同机制令胰腺分泌更多胰岛素而控制血糖。常见副作用也是低血糖。当两类药的疗效仍不足时，下一步就是为机体补充胰岛素。因为胰岛素会被消化道的胃酸和酶破坏，不能口服，所以需要皮下注射。胰岛素分为短效，中效和长效胰岛素。合理应用中长效胰岛素可以减少病人注射的麻烦与注射的不快。加拿大现在较普及使用随身携带的胰岛素泵，能自动注射胰岛素，给患者和家人带来很多方便。最近BC省政府决定为所有需要胰岛素泵的省民负责费用，对省内的糖尿病人是一个好消息。
乙型糖尿病的治疗核心也是控制血糖不长期处于高位。要注意的是虽然糖尿病最大的问题是血糖升高，使用药物和胰岛素调节血糖却有可能引起低血糖。血糖过低会引起昏迷甚至危及生命安全，所以需要格外注意，常见的低血糖的症状包括出汗，心慌，脸色苍白，头晕，四肢无力 晕倒，昏迷等。病人要了解低血糖的表现和危险性，避免低血糖的发生，例如避免空腹服药或注射胰岛素，运动时注意补充能量等。平时可以随身携带葡萄糖片剂，在需要时服用。如果临时没有葡萄糖片，其他糖果或含糖饮料也可以救急。糖尿病患者也应该携带容易辨认的糖尿病患者标志，在失去知觉时方便他人或医务人员协助。
糖尿病用药方面具体的问题可以向您的药剂师咨询，也可以向我的公众号提问。
版权归Vansky所有，转载请标注链接。
